市医保局：实现医保业务“码上办”全覆盖

自2021年8月11日起，市医保局开展医保定点零售药店供应国家医保谈判抗癌药试点工作，参保患者可在指定药店买到11种抗癌药。

　　建立和完善江门本土病种库及其分值库，在全省率先扩设基层病种组；建立全市统一的医疗服务价格动态管理系统；全市所有定点医疗机构、定点零售药店全部纳入医保电子凭证应用范围，实现医保业务“码上办”全覆盖；将门诊特定病种范围扩大到57个，同时全面精简申请、年审手续，实现“一站式”便捷办理和全城通办……

　　自党史学习教育开展以来，市医保局牢牢把握“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”目标要求，高度重视、精心部署、统筹推进，以高度的政治自觉推进党史学习教育和“我为群众办实事”实践活动，以扎实的学习教育成效推动医疗保障各项工作出新出彩，形成了“学党史、悟思想、办实事、开新局”的生动局面。同时，紧紧围绕本职、日常和群众关切的小事发力，办好事关高质量发展、打基础利长远和群众“急难愁盼”等三个层次的惠民实事，以扎实富有成效的工作举措提升百姓医疗保障工作获得感。

　　文/图 傅雅蓉

　　A

　　将党史学习教育融入日常、抓在经常

　　党史学习教育开展以来，学习党史、聆听党课、到红色景点感悟初心使命等，成为江门“新潮”。市医保局的党员干部们也不例外：开展“寻访红色遗迹 传承红色基因”研学之旅，组织青年干部举办“学党史 强信念 跟党走”读书沙龙活动以及党史知识“快问快答”，在全市医保系统范围内组织身边典型“选树学”，会同税务部门、土地储备部门开展“碉楼下的党课”、党史知识竞赛和红歌传唱等活动。

　　平日里，一方面将党史学习教育融入日常、抓在经常。统一为全体党员干部定制了《中国共产党简史》等学习辅导材料，编制《党史学习教育应知应会手册》，并要求全体党员干部每天登录“学习强国”优先选读党史学习教育推文。在加大个人自学的基础上，紧紧抓住领导干部这个“关键少数”和领导班子这个“关键部位”，充分利用理论学习中心组组织开展高质量的学习研讨。截至2021年12月20日，该局党员领导干部带头讲专题党课7次，局党组开展理论学习中心组学习会议9次。

　　另一方面，常态化组织开展学习培训。紧密依托“机关周五讲坛”，采用云端培训的形式，常态化组织开展全市系统全员学习培训，强化“四史”学习教育。同时，邀请市委宣讲团成员作专题辅导报告，并将党史学习教育作为2021年全市医保系统主题培训班的重要内容，借助专业师资提升学习培训的层次和质量。2021年以来，该局已开展“机关周五讲坛”云端集中培训12期，举办全市系统主题培训班2期。

　　B

　　不断完善“互联网+医保”服务项目

　　“让百姓少跑腿，让数据多跑路”，近年来，全国从上至下加快了医保信息化和标准化建设推进的步伐，江门也不例外。2021年，我市成功推动国家医疗保障信息平台在江门上线运行，全市所有医保经办机构和定点医疗机构通过省医保专网的方式顺利接入国家医保信息平台，实现了普通门诊、特定门诊、住院就医等医保待遇享受和参保缴费、关系转移、身份识别、信息查询等经办业务办理。

　　同时，我市还顺利实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”目标。全市定点医疗机构和定点零售药店编码维护率为100%，医保医师、医保护士和医保药师的维护率均为99%以上。

　　医疗救助方面，市医保局研究制定《江门市医疗救助经办业务管理规程》，全市医疗救助实行“六统一”的市级统筹管理模式，即统一救助对象范围、方式、待遇标准、经办服务、基金管理和信息系统。同时，进一步明确收入型救助对象医疗救助待遇享受开始时间、支出型救助对象的医疗费用救助范围以及二次救助政策，推行医疗救助零星报销容缺办理。

　　“互联网+医保”服务项目也在不断完善。健全了“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，支持医疗机构探索诊疗服务新模式。全力推广医保电子凭证应用，全市所有定点医疗机构、定点零售药店全部纳入医保电子凭证应用范围，全面实现医保电子凭证的扫码支付购药就医费用，以及个人账户信息查询、医保相关机构查询和异地就医备案等医保业务功能，实现了医保业务“码上办”全覆盖。

　　此外，市医保局还全面清理了一批不合理限制医保待遇公平享有的制度规定。针对长期以来社会各界普遍反映强烈的市内转诊制度与医保待遇挂钩的做法，充分征求社会各界意见建议，科学组织论证，积极协调，克服阻力，明确自2021年7月1日起正式予以取消。同步取消的还有，医保住院时间需超24小时才可以纳入医保住院报销的规定以及超过48小时未进行住院医保登记降低报销比例的规定等。该消息一经发布，一天内阅读量接近15万，数百位市民在线点赞，多位市民致电表扬医保部门用心办实事，真心解民忧。

　　任重而道远。市医保局相关负责人表示，接下来，该局将继续坚持问需于民、问计于民，实实在在搞调研、找问题，坚持做到有什么问题就解决什么问题，什么问题突出就重点解决什么问题，确保党史学习教育的落点真正落在夯实基层基础、推动全面发展上，落在全心全意为人民服务的核心宗旨上。

　　数说成效

　　●2021年以来，全市共计检查定点医药机构1487家，查处违规医药机构220家，违规处理金额2754.98万元，其中基金本金2738.98万元、违约金16万元。

　　●全力做好新冠病毒疫苗接种费用保障，上解医保基金近5亿元，用于保障全市人民新冠病毒疫苗免费接种，全程做到了“钱等苗”。

　　●将门诊特定病种范围扩大到57个，覆盖了恶性肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病及儿童白血病等严重危害公众健康的常见病、多发病。

　　●全市基本医疗保险门诊特定病种诊断的定点医疗机构已多达216家，占全市定点医疗机构总数的90%，其中我市二级及以上定点医疗机构、就医量大的一级定点医疗机构和部分专科医院均纳入我市门诊特定病种诊断定点医疗机构范围。

　　●全市二级以上定点医疗机构以及异地就医量大的一级定点医疗机构均接入国家跨省异地就医直接结算平台，确保了每个县（市、区）至少有1家异地就医直接结算定点医疗机构。

　　学习体会

　　市医保局党组书记简锦聪： 坚持以人民为中心 把好事办实、实事办好

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。开展“我为群众办实事”实践活动，必须坚持以人民为中心的发展思想，真抓实干，以实实在在的工作成效取信于民。

　　一是坚持解决问题是第一要务。要把解决问题作为履职尽责的第一要务，深入基层、深入一线、深入群众、认真开展调查研究，全面摸底、掌握情况，把问题找出来、分析好、解决掉。二是坚持党建引领是关键保障。要以党建为纽带，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，迎难而上、攻坚克难，为医保惠民实事的开展，提供坚强的思想政治保障，始终让党旗飘扬在为民服务的第一线。三是坚持群众满意是最终目标。要始终本着“群众满意才是工作的最终目标”这一宗旨，紧盯“实”字用力，多一些“如何办得更好”的自问，沿着群众需求延长解决问题的半径，力争把好事办实、实事办好。

　　实践案例

　　开展药店供应11种医保报销抗癌药试点工作

　　家住蓬江区的区先生患肺癌晚期，最有效的治疗药物是靶向药克唑替尼，但每盒药的售价高达5万元。即使是被纳入了医保报销目录，按照目前的报销比例，对于一个普通家庭来说仍然是一笔高昂的费用。更令区先生无奈的是，他们到医院拿药时经常会被告知无药可用，建议他们自行前往院外购买。院外购买也就意味着享受不到应当享受的医保报销待遇。

　　抗癌药是“救命药”，但由于受取消药品加成、医院药品配备数量和医生用药习惯等诸多因素影响，经常有患者反映在就诊医院开不到治疗所需药品。为此，市医保局按照分步实施、试点先行的原则，一边召开多次协调对接会议研究部署试点政策依据和具体的实施办法，一边组织党员干部下沉一线，到医院、药店进行实地考察调研，了解群众需求最高的抗癌药种类。

　　经过数月的努力，自2021年8月11日起，市医保局开展医保定点零售药店供应国家医保谈判抗癌药试点工作，允许参保患者在外配处方定点医疗机构开具外配处方后，到外配处方定点零售药店购药，享受相关医保待遇。试点首次纳入外配处方药品清单的包括奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼等11种常见抗癌药物，涵盖恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物治疗、内分泌治疗、免疫治疗）、恶性肿瘤（非放化疗）等治疗项目。

　　为了确保试点工作运行不扰乱市场秩序，切切实实为群众办好事，市医保局前期确定了江门市中心医院等三家医疗机构作为外配处方定点医疗机构，并严格筛选出9名具备外配处方资格的医生，保障外配处方的专业性和权威性。同时，在蓬江区选择了2家定点零售药店开展试点工作，并建立了完善的日常监督管理举措。