市医保局：深化完善医保体系 提升参保服务质效

　　助力“百千万工程”，促进区域协调发展，市医保局在行动。去年以来，在“百千万工程”号角声中，市医保局立足部门职能，聚焦群众在医保领域最关心最直接的问题，落实医疗保障“三重保障”待遇，优化医疗保障经办管理服务，实现医保改革纵深推进、公共服务提质增效，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　“民之关切”即是“行之所向”。下一步，市医保局将继续贯彻落实“百千万工程”工作部署，将其与主题教育结合起来，用心用情抓好民生社会事业，不断深化完善医保体系，加强医保政策支持，提升参保服务质效，确保医保工作有力有序向前推进，为推动“百千万工程”高质量发展奉献江门医保力量。

　　文/图 蔡昭璐 林冬梅

　　聚焦保障提质 减轻就医负担

　　此前，9岁的亮亮因“急性髓系白血病（难治性）、脓毒症”在东莞住院治疗，产生医疗费用超12万元。由于亮亮参加了江门城乡居民基本医疗保险，在基本医疗保险及相关救助政策的保障下，最后只需支付9000多元，极大减轻了亮亮一家的就医负担。

　　近年来，市医保局进一步强化“三重”保障制度待遇衔接，制定出台相关方案，推进门诊共济保障改革，稳步提高待遇保障水平，按时保质完成我市“稳步提高江门市基本医疗保险普通门诊和门诊特定病种待遇水平提升”的民生实事。

　　去年出台的《关于印发公布2023年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准的通知》明确，普通门诊统筹不设起付标准，并调整了年度最高支付限额，职工医保、居民医保普通门诊统筹待遇均得到较大提高。

　　市医保局还优化大病保障机制，出台大病保险经办业务管理规程，实现承保机构与定点医疗机构、参保人直接结算，减轻群众就医负担。

　　2023年，我市血友病、耐多药肺结核由原来二类病种待遇调整为一类病种待遇，门诊特定病种待遇按住院费用结算方式由基金支付，不设起付标准；年度最高支付限额分别提高至80万元/年和54万元/年，分别是原来的19倍和18倍，极大减轻了相关患者医疗费用负担。银屑病则由原来四类病种待遇调整为三类病种待遇，职工和居民医保最高支付限额由原来840元/季度和540元/季度，分别提高至4200元/季度和1500元/季度。

　　在巩固大病保险保障水平基础上，我市对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口实施倾斜支付，通过采取降低大病保险起付标准、提高支付比例、不设年度最高支付限额等方式，提高其大病保险待遇。目前，江门最低生活保障对象和返贫致贫人口起付标准下降70%，支付比例达到70%以上；特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童起付标准下降80%，支付比例达到80%以上。

　　完善医疗救助 夯实托底保障

　　2022年9月，陈先生不幸确诊急性白血病。一年多来，他辗转于广州、北京、台山等地治疗，产生医疗费用174.8万元。在基本医疗保险和大病保险的保障下，再加上他申请了医疗救助，最终医保基金为陈先生分担了86万余元。陈先生家属在办理报销手续时说：“如果没有医保，面对如此高昂的费用，我们都不知道该怎么办，估计只能放弃治疗了。”

　　悠悠万事，民生为先，百姓至上。为进一步做好困难群众医疗救助工作，防范化解因病致贫返贫，助力乡村振兴高质量发展，市医保局优化分类资助参保政策，合理调整待遇标准，同步完善医疗救助基金管理办法，规范医疗救助资金筹集和使用管理，不断提升改善民生服务水平。

　　针对医疗救助对象在定点医疗机构住院、门诊、治疗所产生的费用，经基本医疗保险、大病保险支付后，市医保局对个人负担的合规医疗费用按规定实施分类救助。同时，该局通过国家医疗保障信息平台，整合基本医保、大病保险、医疗救助结算功能，健全困难人员身份信息对碰机制，目前已实现市域内、省内、跨省医疗救助和基本医保、大病保险“一站式”直接结算。

　　为将困难群众全部纳入救助范围，做到应保尽保，市医保局全面落实医疗救助资金对困难群众资助参保政策，对救助对象给予参保资助；对收入型困难群众开通“绿色通道”，允许中途参保，从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。据统计，2023年，全市共资助47828名救助对象参加城乡居民基本医疗保险，资助参保支出1864.74万元。

　　市医保局还积极配合民政部门推动我市惠民商业保险“邑康保”项目实施，由政府资助60周岁及以上特殊困难老人参保，为参保人提供更高层次的医疗保障和照护服务。去年1月，“邑康保”项目收到参保人送来的锦旗。

　　优化经办模式 推动服务升级

　　“以前参保流程蛮复杂，现在二孩能够提前参保，我们可以在医院直接报销，很方便。对一个家庭来说，确实是减轻了不少负担。”日前，二孩孕妇刘女士为市医保局推出的新生儿参保全程“掌上办”服务点赞。

　　2023年，市医保局优化经办服务模式，率先在全省推出新生儿预参保服务，并上线“新生儿预参保信息变更”“指尖”服务，实现零跑办理、出生即保、直接结算，获得省医保局肯定，深受群众好评。

　　市医保局相关负责人表示，以前新生儿参保缴费跨部门多、流程繁琐、周期长、垫付压力大。现在孕妈怀孕24周后就可以线上办理新生儿预参保申请、缴费、查询、报销、信息变更，实现了新生儿参保全流程“掌上办”，办理时长最快2个工作日。

　　“2021年生老大时，我们出院时垫付了所有费用，后续还要给孩子上户口后才能参加居民医疗保险，花了好几个月才得以报销。现在的新政策，实在方便多了。”二孩准爸爸张先生感慨道。

　　近年来，市医保局积极推广国家医保服务平台App、“粤医保”“粤省事”小程序、“粤智助”政务服务自助机等平台，提升线上平台使用率，做到医保服务“自助查”“自助办”，提高医保业务办理便捷性。其中“粤医保”微信小程序上线57项功能，数量在全省排名前列。

　　为进一步推进医保经办服务下沉，全面提升基层医保经办服务能力，打造高效便民的医保经办服务体系，市医保局于去年印发《江门市优化乡镇（街道）医保经办服务工作方案》，以“建立统一标准、打造示范窗口、优化便利服务”为目标，全面实施四级（市、县、镇、村）医保经办服务“一体化”建设，将医保高频业务下沉到乡镇街道，打通医保服务群众“最后一公里”。

　　目前，全市73个镇（街）统一设置了医保经办服务点，实现全市医保经办服务网络镇（街）全覆盖，提高了医保服务可及性。下一步，市医保局将全面实施四级医保经办服务“一体化”建设，2024年实现医保经办服务网络覆盖全市20%以上的村（社区）。