为规范我市基本医疗保险参保人员的就医管理，进一步提升我市参保人就医经办管理服务工作，结合我市实际，现制定《江门市基本医疗保险就医管理规程》（以下简称《就医管理规程》），有关内容解读如下：
一、背景和必要性
为健全我市基本医疗保险制度，完善待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治理现代化水平提升的多层次医疗保障体系，《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2023〕12 号，以下简称《管理办法》）已重新修订。现同步制定配套文件《就医管理规程》，以便更好地适应现阶段基本医疗保险工作有关要求，为参保人提供公平标准服务，进一步提高管理服务水平，确保《管理办法》有效落实执行。
二、《就医管理规程》主要内容
《就医管理规程》由总则、普通住院、家庭病床、老年病区、门诊特定病种、普通门诊、零星报销、异地就医备案、附则等内容组成。
（一）普通住院方面。明确参保人在定点医疗机构住院就医相关规定，主要为住院医疗费用直接结算时所需提供的资料，医保经办机构按规定进行核实和受理。
（二）家庭病床方面。明确家庭病床的定义、建床的申请条件和审批流程、撤床的条件和办理程序以及在设立家庭病床期间基本医疗保险基金不予支付的情形。
（三）老年病区方面。明确老年病区的定义、建床的申请条件和审批流程和符合停止老年病区结算方式并办理费用结算手续的情形。
（四）门诊特定病种方面。明确申请门诊特定病种待遇认定和续期的办理途径和申请资料，同时规定在定点医疗机构门诊特定病种就医直接结算时定点医疗机构需核实的情况。
（五）普通门诊方面。明确普通门诊选点登记的办理方式和选点变更的办理条件，同时规定门诊转诊的申办流程。
（六）零星报销方面。明确参保人办理零星报销的条件和受理期限。
（七）异地就医备案方面。明确异地就医备案类型、申请办理异地就医备案手续的办理渠道，以及不同备案类型人员申请备案所需提供的资料和备案的有效期等。
（八）实施时间。《就医管理规程》自2024年4月1日起施行，有效期至2028年12月31日。
三、《就医管理规程》主要调整情况
（一）明确受理材料。《就医管理规程》中所明确零星报销、普通门诊选点登记或变更、异地就医备案等相关申请资料，按照国家、省、市医疗保障经办政务服务事项清单要求执行。
（二）调整零星报销受理期限。根据《管理办法》第四十九条规定，将零星报销受理期限统一修改为“自出院之日起（其中，医疗费用依法应当由第三人负担，参保人申请先行支付的，自确定第三人不支付或者无法确定第三人之日起）3年内到参保属地医保经办机构办理零星报销手续”。
（三）普通门诊选点变更。根据《管理办法》第三十九条规定，优化相关就医管理内容“参保人确因居住地迁移、定点医疗机构等级变更等情形需要在基本医疗保险年度内变更选定定点医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续”，进一步明确允许变更选定医疗机构相关情形。
（四）门诊转诊备案。《广东省医疗保障局关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》（粤医保发〔2023〕24号）实施后，为适应参保人在基本医疗保险定点医疗机构普通门诊转诊的就医需求，进一步明确门诊转诊备案相关流程“参保人因病情需要，符合门诊转诊条件的，由参保人选定的定点医疗机构提出申请，填写《江门市基本医疗保险转院（诊）申请表》，经定点医疗机构医务科（医保科）审核后盖章，由定点医疗机构通过国家医疗保障信息平台推送备案信息至参保地经办机构”。
（五）异地就医备案。异地就医备案有关内容进行以下修改及明确：一是对于异地急诊抢救人员视同已备案，可直接结算相关费用；二是其他临时外出就医人员，省内跨市异地就医可免备案直接结算相关住院医疗费用；三是备案有效期变更，临时异地就医人员备案有效期为6个月，异地长期居住人员备案长期有效，并明确办理长期备案后原则上6个月内不得变更或取消；四是规定以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，补齐相关材料后在补齐相关备案材料后按我市规定的相应待遇标准在备案地和参保地双向享受医保待遇；五是允许参保人在出院结算前补办异地就医备案，成功办理后可享受异地就医直接结算服务。
（咨询电话：江门市医疗保障局 0750-3992969）
粤公网安备：44070302000670
