《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》

解读文本

一、出台背景

我市于2015年出台的《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险医疗费用结算管理暂行办法》（江人社发〔2015〕442号）有效期为3年，于2018年10月7日到期。根据部门规范性文件制定要求，我们在对江人社发〔2015〕442号文进行立法质量和实施成效论证评估后，一致认为江人社发〔2015〕442号文在加强和规范我市职工生育保险医疗费用结算管理方面发挥了积极作用，决定延期继续实施。为确保我市生育保险制度的有效实施和生育保险医疗费用结算依法规范管理，保障参保职工生育待遇需求，在前期充分论证评估和征求意见的基础上，结合国家、省有关新的政策规定和我市实际，我们修订并出台了《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》（江人社发〔2018〕436号，以下简称《结算管理办法》），替代江人社发〔2015〕442号文续期执行，江人社发〔2015〕442号文到期后废止。

二、主要依据

《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）。

三、《结算管理办法》的主要内容及适用范围

《结算管理办法》包括总则、结算标准和结算方式、结算办法、管理监督、附则共五章二十一条。第一章“总则”明确了《结算管理办法》主要文件制定依据、基金结算原则、适用范围、生育保险医疗费用支付范围等。第二章“结算标准和结算方式”明确了定额结算标准的确定、直接结算和零星报销方式。第三章“结算办法”明确了生育保险定额管理、月度结算办法、高额医疗费用结算办法、责任保证金的计算、年度清算办法、转院（诊）结算办法等。第四章“管理监督”明确了月度结算年度清算程序、加强监督管理的有关规定。第五章“附则”明确了争议调解规定、《结算管理办法》的施行期限等。

《结算管理办法》适用范围包括在生育保险定点医疗机构或经社会保险经办机构核准就医的医疗机构发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准范围规定的生育医疗费用，由社会保险经办机构按生育保险定额结算标准与生育保险定点医疗机构直接结算有关生育医疗费用。

四、主要变化

（一）明确定额结算标准另行发文公布。原江人社发〔2015〕442号附表的生育保险定额结算标准是启动阶段（2015年1月1日至2016年6月30日）的标准，已过期失效。根据《关于调整江门市生育保险医疗费用定额结算标准的通知》（江人社发〔2016〕270号），我市在2016年7月1日至2018年12月31日期间按调整后新的定额结算标准执行。为确保规范性文件的政策严肃性，可反复有效执行，具体定额结算标准不在规范性文件中明确，由市人力资源社会保障局根据市社保局的调整意见，综合征求各市（区）及有关单位意见后另行发文公布。同时，将江人社发〔2016〕270号中有关转院高额医疗费用结算办法补充并入《结算管理办法》中。

（二）明确月度结算时责任保证金不预留。根据《关于印发江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案的通知》（江人社发〔2016〕440号）“责任保证金按定点医疗机构全年基金应支付总额5%计算，月度结算时不预留”的规定，因生育保险责任保证金的计算办法按我市基本医疗保险定点医疗机构分级评审管理的有关规定执行，因此，将原江人社发〔2015〕442号文中第十二条“月度结算时，经办机构将月度结算金额中的责任保证金扣除后支付给定点医疗机构。年度考核后，经办机构应按江门市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则的有关规定返还年度责任保证金”修改为“月度结算时经办机构不预留。年度考核后，经办机构按我市基本医疗保险定点医疗机构分级评审管理的有关规定扣除年度责任保证金”。

（三）调整高额医疗费用的结算办法。根据市卫生计生局的意见，为确保及时支付定点医疗机构有关医疗费用，参考不预留责任保证金的做法，将高额医疗费用的结算办法由原来的先评审后支付修改为先支付后评审扣除，即修改为“高额医疗费用是指参保职工分娩期间发生高于1万元且符合生育保险规定的住院医疗费用，其中高于1万元以上的部分在月度结算时按实际核准金额支付，该部分费用不计入年度清算，不纳入定额结算标准计算，经办机构通过购买服务聘请专家定期组织评审，对已支付的该部分费用中不符合生育保险规定或不合理的住院医疗费用予以扣除”，将高额医疗费用的支付纳入月度结算，在月度结算中一并完成，先支付再定期进行审核扣除，减轻定点医疗机构垫支的负担。

（四）单独明确职工未就业配偶的结算标准。因职工未就业配偶的就医管理参照基本医疗保险一档住院的有关规定执行，结算标准上与生育保险定额结算标准存在差异，因此单独明确职工未就业配偶直接结算的住院生育或终止妊娠的医疗费用按该定点医疗机构相应的基本医疗保险结算标准与定点医疗机构结算。

（五）明确有关比例标准按服务协议约定执行。根据规范性文件制定的有关要求，因定点医疗机构已实施由社会保险经办机构进行协议管理，由服务协议约定的内容不宜在规范性文件中表述，因此，将原来江人社发〔2015〕442号文中提到的结余留用、超支分担、转诊、定点医疗机构变更等涉及约定比例的表述不再在《结算管理办法》文件中规定，由社会保险经办机构与定点医疗机构在服务协议中约定并执行。

《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》图解

关于印发《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》的通知