“邑康保”工作人员探望生病的参保人。
“邑康保”被人民日报健康客户端评为全国多层次医疗保障体系优秀案例。
“一年只要100多元，无论大病小病都可以报销，就算有基础疾病也可以参保，这对我们老百姓来说，就是实实在在的实惠。”自2021年江门市医养结合补充保险“邑康保”正式“出道”以来，市民钱晓烽与父母已连续参保2年了。如今，“邑康保”已陪伴江门市民走过三个年头，为超244万人次撑起“健康保护伞”，广受市民好评。
为加快完善我市医养保障体系建设，满足群众多元化医养照护需求，助力多层次医疗保障体系发展，根据《江门市医养结合补充保险实施方案》内容及要求，由市医保局联合市民政局、市卫生健康局、国家金融监督管理总局江门监管分局等部门指导，多家商业保险机构共同承办的江门市医养结合补充保险——“邑康保”项目于10月23日重磅升级上线。新的起点，“邑康保”将通过基本医疗保险和商业健康保险的有效互补衔接，充分发挥商业健康保险在减轻人民群众自费和重大疾病医疗费用负担上的重要作用。文/图 傅雅蓉
三年累计赔付2.08亿元，理赔人数2.2万人
“2021年底，朋友说起‘邑康保’不限既往症的时候，我是怀有质疑的态度，生病了还可以买？我真的不敢相信，而且赔付比例和健康人还是一样的。当时我刚刚确诊神经母细胞瘤，没想到真的做过手术也可以投保。我因病需要长期使用全自费特药治疗，这项费用一年花费近56万元，我现在已经成功理赔5次了，‘邑康保’给我报销了近38万元，大大减轻了我家庭的经济压力，给了我很大的治疗信心。”“邑康保”受益人代表黄女士表示。
截至2024年9月底，“邑康保”三年累计已赔付2.08亿元，完成赔案8.6万件，理赔人数2.2万人。其中，单人累计最高获赔207万元，单个案件最高获赔43万元，单人累计获赔次数最多26次，最大赔付年龄106岁（失能照护待遇），最小赔付年龄为仅3个月大婴儿，为各类病患提供了及时有效的帮助，切实减轻了参保人的医疗费用负担。“邑康保”用躬身力行赢得了五邑市民的信赖，先后两次被人民日报健康客户端评为全国多层次医疗保障体系优秀案例。这是赞誉，更是激励与前行的动力。
“去年年底，我因为身体不适去医院检查，确诊为胃癌，治病的靶向药价格高，一针就要36884元，打8针就是近30万元了，后续可能还要一直用药，‘邑康保’已经给我报销了8万多元了，关键时刻给了我很大的经济支持。”“邑康保”受益人代表梁先生表示。
2025年度“邑康保”升级“一站式”理赔服务
据介绍，2025年度“邑康保”保费仍为150元/人，投保时间为2024年10月23日—12月31日。保障期为1年，即从2025年1月1日—2025年12月31日。本年度依旧推行“零门槛”参保政策，不限年龄户籍、不限既往症，参保对象增加了中途参加江门市居民医保特定人群。
——优保障。相比往年，“邑康保”在前三年运营服务经验的基础上，延续广覆盖、低门槛等普惠特点，针对保障责任、健康管理、理赔流程等方面进一步优化，为五邑市民提供更完善的医疗保障。
——拓范围。新年度产品紧密衔接基本医保报销，进一步拓宽保障范围，在由医保报销政策范围内外的相关医疗费用、特定自费药品费用以及照护服务保险金等组成的保障责任框架的基础上，新增“港澳药械通”费用补偿，可报销的医疗手段覆盖更全面，患者拥有更多治疗新选择。
——升服务。升级“一站式”理赔服务，参保人在市内医保定点医疗机构住院时发生的医保范围内住院（门特）医疗费用，享受“一站式”理赔服务，可实现医保系统自动结算，无须垫支费用、无须收集资料、无须四处跑腿、无须等待审批，出院即赔，让参保人更便捷地享受保障待遇。
——增福利。2025年度“邑康保”还对健康管理服务进行了全面升级，新增癌症筛查、口腔洁牙、线上购药折扣、中药敷贴等多项日常实用福利，满足各年龄段人群的健康管理需求，不出险也能用得上，一项就能值回保费。
即日起至2024年12月31日24时，凡江门市基本医疗保险参保人员；异地医保指定人群；中途参加江门市城乡居民医保特定人群，均可通过“邑康保”官方微信公众号在线参保。在缴费方式上，可使用银行卡、微信支付或医保个人账户实时为本人或符合参保条件的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保缴费。在参保形式上，可以个人参保，也支持团体投保，还可以代参保代缴费。
案例一
“邑康保”为白血病患者“减负”数十万元
现在生活中越来越多对身体会造成隐形危害的因素，如食品污染、水源污染、电离辐射等，近几年来患病人数急速上涨，不容忽视。在申请“邑康保”理赔的参保人中，确诊白血病的患者较多，且治疗费用高昂。
那么，续费150元的“邑康保”能为白血病患者“减负”多少呢？2023年，年仅16岁的L同学被诊断出患有白血病。这两年来，L同学为了看病，不得不长期往返于家乡和北京之间进行周期性治疗。幸好，L同学于2023年度和2024年度均参保了“邑康保”，为漫长的治疗之路添了一份支撑与保障。截至目前，L同学已申请理赔案件超过20次，正常结案18次，“邑康保”共计已为其报销57.9万元。
2023年11月，M女士确诊了难治性急性B淋巴细胞白血病。今年1月，因病情需要，她在江门市医院复治，产生总医疗费用117365.17元，经医保报销后个人负担107610.93元。2024年3月，M女士申请“邑康保”理赔，经审核，符合“邑康保”赔付金额包括：一是医保范围内住院（含门特）医疗费用，符合保障责任的合理费用1195.11元，未达年起付线15000元，故赔付0元；二是医保范围外住院药品费用（符合保障责任的合理费用105904.15元－年起付线15000元）×75%=68178.11元，减轻了其63.36%的就医负担。
自确诊白血病多年来，Y先生持续使用白血病特效药治疗。目前，在2024年度“邑康保”保障期内，Y先生已购买特药2次，个人需承担药品费用139600元。2024年3月，Y先生申请“邑康保”特药理赔，经审核，符合“邑康保”赔付金额包括：特定自费药品费用（符合保障责任的合理费用139600元－年起付线10000元）×75%=97200元，减轻了其69.63%的就医负担。
白血病，并不一定是“不治之症”，部分白血病类型可以通过精准诊疗实现长期生存。但白血病的治疗周期通常比较长，经济负担沉重。有了“邑康保”，就不再是一个人、一个家庭经历风雨，“邑康保”让大家在关键时刻“有保可依”。
案例二
罕见病理赔个人累计最高185万元
谁说百万保额无用？“邑康保”理赔个人累计最高185万元，年度最高99万元。
多年前，L女士被确诊为戈谢病（罕见病），罕见病的总数有数千种，但其中有药可治的仅占少数，而戈谢病正是其中之一。然而这一事实对于戈谢病患者家庭来说，意味着幸运，也意味着痛苦……幸运在于只要用药，就可以长期存活；痛苦在于必须持续用药，且用量极大，药价极高。
持续用药治疗让L女士的病情有所好转，多项指标恢复到正常范围，但一年几十万元甚至上百万元的治疗费用让L女士的家庭始终面临着经济高压。据介绍，我国分别于2009年、2021年批准了“伊米苷酶”和“维拉苷酶α”用于Ⅰ型戈谢病的ERT治疗，L女士目前使用的戈谢病特异性药物“维拉苷酶α”未能纳入医保用药目录内，属于自费药品，单支就需要11380元。2021年“邑康保”正式上线，而L女士治疗所需的此项药品是保障待遇“特定自费药品费用责任”可涵盖的。“邑康保”的上线给了L女士持续治疗的希望，L女士自上线首年参保至今已申请20次理赔，个人支付药品费用2514343元，“邑康保”共计赔付1855757.25元，年度最高赔付991095元。
每一个小群体都不应该被放弃。目前，许多省份将罕见病药品纳入医保，各药企、科研人员也在加快对罕见病药品、新疗法的研发，国家一直推动通过大病保险、医疗救助等方式解决罕见病患者用药的问题。而“邑康保”也正在让众多有需要的人在有药可用的当下，通过更好的保障让老百姓真正做到用得上药、用得起药。
粤公网安备 44070302000670
