江门市医疗保障局关于印发《江门市医疗救助经办业务管理规程》的通知_本局文件

　　文本解读|《江门市医疗救助经办业务管理规程》政策解读

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JMBG2021014

江医保发〔2021〕42号

各市（区）医保局（分局）：

　　现将《江门市医疗救助经办业务管理规程》印发给你们，请遵照执行。

　　江门市医疗保障局

　　2021年4月30日

江门市医疗救助经办业务管理规程

　　第一章总则

　　第一条为统一规范全市医疗救助管理服务工作，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）、《广东省城乡医疗救助基金管理办法》（粤财社〔2015〕26号）、《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）、《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助办法的通知》（江府〔2019〕40号）等有关规定，制定本规程。

　　第二条本规程适用于全市各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）和镇人民政府（街道办事处）办理医疗救助业务的工作。

　　第三条本规程所指医疗救助业务包括医疗救助对象的核定、医疗救助待遇核发、医疗救助“一站式”结算、医疗救助费用零星报销、基金财务管理、信息系统应用与维护、监督管理、档案管理和统计分析等内容。

　　第四条我市医疗救助实行“六统一”的市级统筹管理模式，即在全市范围内统一救助对象范围、统一救助方式、统一救助待遇标准、统一经办服务、统一基金管理、统一信息系统。

　　第五条各市（区）医保经办机构负责户籍（或居住地，下同）所在地救助对象医疗救助申请的审核和结果公示，核拨医疗救助待遇，组织医疗救助“一站式”结算等具体经办业务工作，会同本级医疗保障行政部门、财政部门编制医疗救助基金预算，协助做好监督检查、政策宣传、资金落实和拨付等工作。

　　各镇人民政府（街道办事处）负责户籍所在地救助对象医疗救助申请的受理、调查、审核、上报和公示工作，各村民委员会、居民委员会协助做好有关工作。

　　第六条各市（区）医保经办机构依照职责承担的医疗救助业务可以通过实体服务窗口办理，按照规范化、标准化、便捷化的目标，优化流程、精简环节、缩短时限、减证便民，统一申报要求、统一审核标准、统一裁量尺度、统一服务文本，规范医疗救助业务办理，拓展公共服务内容和渠道，逐步全面实现医疗救助公共服务事项线上办理。

　　第七条规范全市医疗救助业务文书管理。医疗救助业务常用表格、文书基准样式由市医疗保障行政部门制定，各市（区）参照执行。

　　第八条逐步实施业务办理全程影像化管理。各市（区）医保经办机构应当将医疗救助经办业务所要求提供的材料，核对原件，并扫描存入信息系统归档。

　　第九条各级医保经办机构应当与税务、民政、扶贫、社会保险经办机构等部门，逐步建立参保缴费、救助对象认定、医疗费用待遇等信息共享机制，原则上重复信息不得重复填写，重复材料不得重复提交，能通过信息共享交换获取的信息，不得要求救助对象提供。

　　第十条各级医保经办机构应当加强医疗救助业务监管，明确岗位职责，实行岗位权限设置，建立逐级审批制度，强化风险控制，业务办理实施全程痕迹管理。设置业务岗位或服务窗口，可以一人多岗或一岗多责。一般业务实行初审、复审二级管理；风险程度较高业务实行初审、复审、核准三级管理。初审岗位负责业务受理、资料核对、信息录入、结果反馈、立卷（件）归档；复审岗位负责资料复审、业务复审、履行审批手续；核准岗位负责业务核准，一般由负责医疗救助业务的负责人履行。

　　建立异常业务审查、处理机制，上级发现下级在业务办理中出现异常情况时，应当及时核实并指导下级纠正。

　　第二章医疗救助对象的核定

　　第十一条各市（区）医保经办机构将重点救助对象、低收入家庭成员、精准扶贫重点帮扶对象（原建档立卡的贫困人员，下同）等收入型贫困医疗救助对象名单，统一导入医疗救助信息系统集中管理，并进行统一标识。各市（区）医保经办机构应当在信息系统中录入救助对象来源部门提供的救助对象身份生效或失效时间。

　　实现信息共享后，各市（区）医保经办机构在每年城乡居民医保集中参保缴费期或每月可以通过市政务信息资源共享平台实时同步获取中途新增或退出的救助对象名单，导入医疗救助信息系统集中管理，并进行统一标识。

　　重点救助对象和低收入家庭成员在救助身份认定过程中（提出申请当月至完成审批当月前）产生的政策范围内医疗费用，由民政部门对救助身份认定情况进行确认，不再出具医疗救助家庭经济状况核对报告，按照因病致贫家庭重病患者救助标准给予医疗救助。

　　第十二条各市（区）医保经办机构根据属地民政、扶贫等部门提供的救助对象名单办理参保手续，允许中途参保，实行“先登记参保、后补助缴费”，符合条件医疗救助对象完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受基本医疗保险待遇。民政、扶贫部门身份认定生效时间为身份批准之日的次月1日起，即从身份批准之日的次月1日起开始享受医疗救助待遇，从身份退出之日的次月1日起停止享受医疗救助待遇。医保经办机构可以根据市政务服务数据管理局每月10日前推送的省共享数据对参保登记资料进行核对（待省推送数据完善后，直接按省推送数据办理参保手续）。

　　第十三条各市（区）医保经办机构每季度（或每月）通过信息系统生成上季度（或上月）新增参保医疗救助对象的缴费台账，与民政、扶贫部门提供的名单进行复核（对碰），向属地财政部门申请个人缴费部分的财政补助，并将申请成功的缴费记录导入信息系统进行标志。各市（区）医保经办机构应当定期将参保缴费情况报送属地医疗保障行政部门，并确保在每年7月底前完成上半年医疗救助对象个人缴费请款工作。

　　第十四条户籍所在地镇人民政府（街道办事处）在受理因病致贫家庭重病患者和未经审核的县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员的医疗救助申请时，应当核对家庭年可支配总收入、家庭财产、共同生活的家庭成员等情况，具体核定标准严格按照有关规定执行，并应当按规定程序进行受理、调查、审核、上报和公示。

　　（一）申请受理。镇人民政府（街道办事处）核对申请人提供的资料。对申请人确实无法按规定提交材料的，镇人民政府（街道办事处）应当通过网络核验、部门共享、信息核查等方式对所需要材料进行核实。无法核实所需材料的，可以由申请人对相关情况提供书面承诺（附件14）并对承诺事项真实性负责。申请人不愿承诺或者无法提供书面承诺的，镇人民政府（街道办事处）应当书面告知其补充提供相关材料；拒不提供的，应当书面告知申请人不予受理（附件4）并说明理由。经核实材料符合规定条件的，镇人民政府（街道办事处）应当按规定受理申请，由申请人填写《江门市医疗救助申请审核表》（附件2）及《江门市医疗救助家庭经济状况查询核对委托书》（附件5），镇人民政府（街道办事处）在2个工作日内进行家庭经济状况信息化查询核对；符合标准的，出具受理通知书（附件3），不符合的，不予受理，并在2个工作日内向申请人出具不予受理通知书和核对报告。

　　（二）申请审核程序包括：组织工作人员入户调查核实（附件6、附件7），审核、公示（附件8）、民主评议（附件9），材料报送，不符合条件的处理（附件4）。

　　第十五条各市（区）医保经办机构应当自收到镇人民政府（街道办事处）报送的相关材料、民主评议结果之日起10个工作日内作出审批决定（附件12）。对符合条件的申请，核准其享受医疗救助的金额，并将核准意见通知镇人民政府（街道办事处）；对不符合条件的申请，应当将有关材料退回，做出不予批准决定，在3个工作日内通过镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人并说明理由（附件13）。

　　第十六条属地医保经办机构应当将拟批准的申请家庭信息，按规定进行公示（附件10）。

　　第十七条因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员住院和门诊特定病种医疗费用纳入医疗救助范围，按规定的救助标准享受医疗救助待遇。普通门诊费用不纳入支出型医疗救助对象医疗救助范围，由救助对象个人负担，国家和省有新规定的，按新规定执行。

　　第十八条因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员名单公示。镇人民政府（街道办事处）应当将获得医疗救助的对象名单，在镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示（附件11）。

　　第三章医疗救助待遇核发

　　第十九条各市（区）医保经办机构应当严格按规定标准核发医疗救助医疗费用待遇。

　　其中，精准扶贫重点帮扶对象住院和门诊医疗费用，根据我市有关规定标准给予医疗救助，国家、省、市对精准扶贫重点帮扶对象医疗救助有新规定的，按新规定执行。

　　共同生活的家庭成员年度内救助后自付医疗费用合并计算是指纳入二次医疗救助的自负医疗费用可以合并计算，合并计算后超过2000元以上的部分，给予二次医疗救助，2000元（含）以下的部分不纳入二次医疗救助范围。共同生活的家庭成员二次医疗救助年度最高救助限额不合并计算，即每个家庭成员每人每年的二次医疗救助年度累计最高救助限额为3万元。

　　救助对象无需另向医保经办机构提出申请二次医疗救助待遇，各市（区）医保经办机构通过系统核查汇总符合条件的二次医疗救助数据，核对后直接通过医疗保障基金支出户进行银行卡社会化发放（发放至救助对象指定的银行账户，下同）。若资料信息不全等原因无法直接结算的，可以告知救助对象补充提供相关资料。

　　社会指定医疗捐赠费用优先核减救助对象个人承担的自费医疗费用部分，并在减免后再行与其家庭年可支配总收入比较。

　　第四章医疗救助“一站式”结算

　　第二十条本地联网医疗机构直接结算流程。收入型医疗救助对象经定点医疗机构诊断需住院、普通门诊、门诊特定病种治疗时，救助对象出示身份证、社会保障卡（医保电子凭证）、民政或扶贫部门核发的困难人员证件后，由定点医疗机构按规定办理住院、普通门诊、门诊特定病种医保登记，医疗救助结算时与基本医疗保险、大病保险通过国家医疗保障信息平台“一站式”同步直接结算，不属于医疗救助基金支付范围的，由救助对象个人支付。

　　定点医疗机构医疗救助医疗费用月度结算业务实行医保经办机构三级权限管理。属地医保经办机构业务部门应当在每月15日前，汇总属地救助对象上月的医疗救助结算数据，打印《定点医疗机构医疗救助医疗费用应付核定汇总表》和《定点医疗机构医疗救助医疗费用偿付汇总表》，经三级审核签名确认后（应当在6个工作日内完成），提交市级医保经办机构财务部门办理划账手续，划账手续应当在受理后5个工作日内办结。

　　第二十一条异地联网医疗机构直接结算流程。已登记备案的医疗救助对象在异地联网结算的医疗机构就医发生的医疗费用，属于医疗救助基金结算范围的，通过国家、省异地就医平台与基本医疗保险、大病保险“一站式”同步直接结算，经结算后的医疗费用，由救助对象个人支付。医疗救助基金与异地定点医疗机构的结算按照国家和省规定执行。

　　第五章医疗救助费用零星报销

　　第二十二条收入型医疗救助对象未能进行医疗救助费用“一站式”直接结算的，救助对象向属地医保经办机构申请医疗救助零星报销。基本医疗保险（含大病保险）零星报销按照基本医疗保险有关规定办理后，再申请办理医疗救助费用零星报销手续。医疗救助对象应当如实提供如下材料：

　　（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

　　（二）基本医疗保险（含大病保险）报销后的结算单；若无结算单的，申请人应当提供能够证明合规医疗费用的有效凭证，如法定的医疗机构门诊或住院收费收据（收费收据损坏或丢失的，可提供复印件并由医疗机构相关科室盖章确认）、当次收费汇总清单（明细表）、出院记录（或出院小结）、《疾病诊断证明》等资料；

　　（三）《江门市医疗救助零星报销申请表》（附件1）。

　　第二十三条医疗救助对象医疗费用零星报销业务实行三级审核，医保经办机构业务部门打印《医疗救助零星报销结算明细表》、《医疗救助零星报销结算汇总表》通过同级医保经办机构财务部门提交市级医保经办机构财务部门办理资金划拨手续。

　　第二十四条各市（区）医保经办机构应当对申请人申办零星报销的资料进行审核，资料完整有效、且符合医疗救助报销范围的，应当受理资料，在信息管理系统录入资料并登记，出具受理回执，进入受理程序，否则应当退回资料并向申请人说明原因。

　　第二十五条各市（区）医保经办机构应当在收到医疗救助对象申请零星报销之日起30个工作日内核准其享受的医疗救助金额，并将救助对象应享受医疗救助金额进行银行卡社会化发放。

　　第二十六条各市（区）医保经办机构对参加基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的限定医疗费用，应当根据申请人按第二十二条提交的材料，核准其享受的医疗救助金额，并将应享受医疗救助金额进行银行卡社会化发放。该类人员在出院后申请医疗救助期间死亡的，其零星报销可继续办理。

　　第二十七条符合规定的医疗救助条件、未参加医疗保险的救助对象，按规定给予救助的，其核算出的由医疗保险基金支付的医疗费用，不纳入医疗救助和二次医疗救助范围。

　　对参加异地基本医疗保险的救助对象，按参保地基本医疗保险规定结算后的个人支付医疗费用核算其医疗救助待遇。

　　第六章基金财务管理

　　第二十八条医疗救助“一站式”结算的医疗费用由救助对象属地医保经办机构审核后，市级医保经办机构财务部门直接与全市相应定点医疗机构进行结算，不需再进行各市（区）医保经办机构轧差处理。市级医保经办机构财务部门在收到各市（区）医保经办机构财务部门提交的《定点医疗机构医疗救助医疗费用应付核定汇总表》和《定点医疗机构医疗救助医疗费用偿付汇总表》后，直接将属地救助对象的应偿付医疗费用拨付给相应定点医疗机构。若核对出现非属地救助对象“一站式”结算应偿付医疗救助医疗费用，应及时转交给属地医保经办机构办理核定拨付手续。

　　第二十九条建立市级医疗救助基金统筹制度。各市（区）原医疗救助基金财政专户中医疗救助基金统一划入市社会保障基金医疗救助基金财政专户，用于医疗救助“一站式”结算服务。医疗救助“一站式”结算资金划拨从市社会保障基金医疗救助基金财政专户支付到市医保经办机构基金支出户，由市医保经办机构基金支出户直接向各定点医疗机构支付医疗救助“一站式”结算资金。其他需医疗救助支付的费用按“一站式”结算资金的划拨程序执行。

　　第三十条医疗救助基金单独建账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得侵占或挪用。各级医保经办机构财务部门做好医疗救助基金的建账和记账工作。

　　第三十一条各级医保经办机构财务部门做好医疗救助基金的报表制作和填报工作。

　　第三十二条各级医保经办机构协助财政部门、医疗保障行政部门根据城乡医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理安排城乡医疗救助补助资金。

　　第七章信息系统应用与维护

　　第三十三条市医保经办机构按照全省统一要求建立完善全市医疗救助信息系统。医疗救助信息系统开发及维护等相关工作经费列入财政预算。医疗救助信息系统汇集全市相关数据信息，包括民政、扶贫、残联等部门负责的信息系统数据信息，通过国家医疗保障信息平台，完善民政、扶贫、残联自建业务系统与市政务大数据中心的对接，实现市内部门间数据定期交换和同步更新。

　　第三十四条各级医保经办机构和镇人民政府（街道办事处）等系统使用用户根据业务办理情况提出系统修改需求，报送市医保经办机构汇总，由市医保经办机构统一组织系统修改完善。

　　第八章监督管理

　　第三十五条不予救助的医疗费用范围参照基本医疗保险有关规定执行，国家和省有新规定的按新规定执行。救助对象产生的下列医疗费用不予救助：

　　（一）基本医疗保险非定点医疗机构（包括异地非定点医疗机构，急诊和抢救除外）就医或直接到零售药店购买药品的费用。

　　（二）因自身违法行为导致的医疗费用。

　　（三）因自残等发生的医疗费用（精神障碍患者除外）。

　　（四）交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。

　　（五）国家和省规定的其他不予救助的情况。

　　第三十六条年度结束后，各市（区）医保经办机构应当清理汇总收入型贫困医疗救助对象未在定点医疗机构“一站式”直接结算的符合规定的医疗费用，主动服务，及时通知救助对象申请相应的医疗救助待遇，确保应救助尽救助。

　　第三十七条基本医疗保险定点医疗机构违反服务协议，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；造成医疗救助资金流失或浪费的，医保经办机构解除定点服务协议，并依法追究责任。

　　第九章档案管理和统计分析

　　第三十八条各级医保经办机构需对获取的医疗救助业务资料和医疗救助对象个人信息承担保密责任，不得将业务资料和个人信息用于管理医疗救助业务以外的其他用途，不得向第三方交换。经市医保局授权，可依托信息系统按规定进行必要的信息交换和数据共享。

　　第三十九条各级医保经办机构办理日常业务中，每办完一项业务，业务工作人员应当将其所有的业务材料收集齐全，将经办材料连同医疗救助结算单等资料进行收集、整理、立卷、归档，确保档案齐全、完整、有效。

　　第四十条各级医保经办机构应当按信息系统提供的数据分类做好属地医疗救助费用支出各项统计月报、季报、半年报、年报等工作。

　　第十章附则

　　第四十一条在市和各市（区）医保经办机构设立前，医疗救助经办业务中“一站式”结算（含异地就医“一站式”结算）工作按《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）规定由各级社保局负责办理，其他医疗救助经办业务由各市（区）医保局（分局）暂代为管理。随着机构改革推进，医疗救助经办业务职能统一归并至医保经办机构承担。

　　第四十二条本规程自2021年6月1日起施行，有效期5年。

　　第四十三条本规程由市医保局负责解释。规程未列明事项按国家和省医疗救助有关规定执行，国家和省有新规定的按新规定执行。

附件：1.江门市医疗救助零星报销申请表

　　 2.江门市医疗救助申请审核表

　　 3.江门市医疗救助受理通知书

　　 4.江门市医疗救助不予受理通知书

　　 5.江门市医疗救助家庭经济状况查询核对委托书

　　 6.江门市申请医疗救助入户调查家庭经济状况情况表（试行）

　　 7.家庭经济状况调查表

　　 8.江门市医疗救助对象初审公示单

　　 9.医疗救助对象民主评议情况表

　　 10.江门市医疗救助对象拟批准公示名单