江门市政府门户网站为规范定点医疗机构的医疗服务行为，维护基本医疗保险基金安全，加强基本医疗保险和生育保险定点医疗机构的监督管理，保障基本医疗保险参保人的合法权益。2023年12月至2024年1月，新会分局联合新会分中心、区社保局、区卫生健康局、区市场监督管理局，以及大病保险承保公司、市三甲医院的医疗、财务和编码等行业专家组成的评审小组，对全区54家定点医疗机构组织开展专项检查后续处理复查工作和年度考评。
本次检查采取现场检查和医疗专家评审病历同步进行的方式开展，按省飞行检查后下发的以及市专项检查发现的问题，对各定点医疗机构报送的自查自纠整改报告进行复查，督促定点医疗机构进一步规范医疗服务行为和落实内部管理制度，规范医保基金使用管理。
现场检查中，评审小组对照各定点医疗机构医保管理规章制度是否健全、特种病和定点门诊办理是否符合标准以及医保质检登记等资料开展现场走访和探访医保住院患者，并对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用、基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理等情况进行检查，对于本次检查发现的问题仍在进一步分析核实中。
医疗专家小组对经过系统筛选抽取的医疗、生育、家庭病床和老年病区等住院病历及特种病门诊、普通门诊、生育门诊的处方和清单共700多份，进行是否存在超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目、超限用药、过度诊疗等检查，发现不合理诊疗、用药，重复收费，ICD编码错误等问题病历214份。检查发现的问题待定点医疗机构报送整改报告后，由新会分中心按定点协议处理，如发现涉嫌欺诈骗保的，新会分局将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚。
通过本次检查进一步压实各定点医疗机构医保管理责任，调动各定点医疗机构自我约束、自我监督的积极性。下一步，新会分局将持续规范医保基金使用行为，强化监管措施，切实维护医保基金安全运行，促进医疗机构健康发展与良性循环，保障参保群众的合法权益。
（市医保局新会分局供稿）
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