台山市局深入推进医保诚信体系建设 齐心共筑医保基金防线

　　为推进医保诚信体系建设，台山市局多措并举，从强宣传、严监管、促诚信三个方面着手，提升医疗保障基金监管效能，推进医保领域信用体系建设，积极营造“诚信医保”氛围，为全面推动台山市社会信用体系高质量发展贡献医保力量。

　　一、加强宣传引导，提升守法意识

　　（一）全力打造集中宣传月品牌活动。2023年4月，台山市局以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题开展集中宣传月活动，横向联动，联合台山市医保中心、台山市税务局、台城社区卫生服务中心在上朗社区举办医保基金现场宣传活动，通过悬挂宣传横幅、设立集中宣传点、宣传展板、发放医保基金监管条例等宣传资料和小礼品，现场讲解提升参保群众守法意识，让医保政策法规融入“寻常百姓家”；纵向发力，协调各镇（街）开展医保基金知识宣传进社区、进村居活动，向群众派发宣传手册和调查问卷，同时各镇（街）医保经办大厅制作医保宣传专栏，以点带面，进一步扩大医保政策法规宣传的辐射面；全面统筹，组织台山市38家定点医疗机构、248家定点零售药店通过张贴宣传海报、LED屏和电视设备播放宣传标语和医保基金安全宣传短片、微信公众号发布医保基金宣传文章等多种方式向广大群众宣讲医保相关政策法规，培育诚信医保理念。此次集中宣传月活动，台山市局采取线上线下，全方位、多角度、多层次开展诚信宣传活动，共发放宣传海报10000余张，宣传折页15000余份，制作宣传专栏30个，制作打击欺诈骗保动漫短视频1个，通过微信公众号宣传医保政策解读文章10余篇，向参保群众宣传诚信医保的观念和内容，充分扩大宣传覆盖面。

　　（二）深入开展诚信医保主题教育活动。为推动台山市诚信文化建设，2023年7月22日，台山市局面向全市定点医疗机构开展以“共建诚信医保 维护基金安全‘反骗保 树诚信’”为主题的教育活动，引导全体医疗机构工作人员树立诚信医保的理念，为深入推进医保诚信体系建设打下坚实的思想基础。

　　二、织密监管网络，共筑医保防线

　　（一）制定方案，推进监管常态化。台山市局结合台山市实际，制发《2023年台山市医疗保障基金监管年专项整治行动方案》，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材存在的“三假”突出问题，以检查检验、康复理疗、精神类疾病诊疗项目为重点，开展打击欺诈骗保专项整治；加强日常稽核、自查自纠、抽查复查三个常态化监管，坚持日常监管与专项整治相结合，充分激发经办协议管理与行政监管“1+1>2”效能。

　　（二）部门联合，提升监管合力。一方面充分发挥台山市医疗保障基金安全监管联席会议制度的议事协调作用，各成员单位各司其职、各负其责，联动合作，建立紧密协作的沟通机制，为医保基金监管进言献策，上半年共召开联席会议2次。另一方面加强部门间联合执法监管。5月份，配合台山市卫生健康局对3家定点医疗机构开展医保执行情况专项督导检查；6月份，联合台山市市场监管局对3家定点零售药店开展“双随机、一公开”跨部门监督抽查。

　　（三）践行《条例》，严打违法违规行为。《医疗保障基金使用监督管理条例》自实施以来，成为医保领域行政执法的重要法律依据。台山市局始终坚持违法必究、执法必严的原则，依法依规严肃查处医保领域违法违规行为，2023年上半年共检查定点医疗机构61家次，追回医保基金811.12万元，罚没187.37万元。

　　（四）以案释法，促进医保基金合规使用。台山市局召开医保基金监管工作部署暨政策法规宣讲培训会，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》以及行刑衔接、行纪衔接等相关规定，结合具体案例警示教育参会人员守住法律的底线与红线，将“以案促改”作为做深查办案件“后半篇文章”的重要抓手，针对查处的案例，及时总结提炼常见违法违规行为，助力医疗机构提高业务水平，促进医疗行为规范，维护医保基金安全。

　　三、健全信用体系，实施联合惩戒

　　（一)全面推进医保信用承诺制。台山市局连续三年开展医保信用承诺活动，与全市定点医药机构签订了《医保信用承诺书》，要求全市所有定点医药机构负责人签署防范欺诈骗保诚信自律承诺书，承诺坚决执行医保政策法规，履行维护医保基金安全义务，促进行业自律，确保医保资金合法使用，同时将信用承诺书在重要业务场景张贴公示，接受群众监督。今年以来，全市累计签署信用承诺书286份，基本实现全覆盖。

　　（二）推动定点医药机构强化主体责任。推动定点医药机构发挥主观能动性，主动组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。积极引导规范行业自律，鼓励医共体牵头医疗机构加强内部管理，发挥引领作用，提高医保基金合规使用水平，提升行业诚信水平。今年以来，全市医共体牵头医疗机构共组织开展2期医保管理教学专题培训班。

　　（三）实施跨部门失信联合惩戒。针对出现违法行为的定点医药机构，发生一起，公示一起，将行政案件在“信用广东”等网站向全社会公布，关联定点医药机构信用评定，建立信用修复机制，帮助失信单位主动纠正失信行为，充分发挥信用修复机制在鼓励失信当事人自我纠错、诚信经营中的重要作用，促使有关主体履行处罚决定，主动消除不良影响，合规使用医保基金。及时归集公示共享定点医疗机构、医保医师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，依法实施跨行业、跨领域、跨部门失信联合惩戒。

（台山市医保局供稿）