文本解读：江门市医疗救助经办业务管理规程

　　为统一规范全市医疗救助管理服务工作，进一步明晰各级各相关部门职责，推动医疗救助工作更高效规范开展，我局制定出台《江门市医疗救助经办业务管理规程》（以下简称为《经办规程》），现将有关内容解读如下：

　　一、起草背景和必要性

　　随着机构改革，我市各级医疗保障局于2019年1月起开始设立，原医疗救助职能由民政部门转移至医疗保障部门。2019年12月底出台了《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助办法的通知》（江府〔2019〕40号），推进医疗救助市级统筹，进一步完善医疗救助制度，从2020年1月1日起，统一全市医疗救助待遇。为统一全市医疗救助经办业务，我局结合机构改革的实际，制定本规程。

　　二、政策依据

　　1.《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）

　　2.《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）

　　3.《广东省城乡医疗救助基金管理办法》（粤财社〔2015〕26号）

　　4.《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）

　　5.《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助办法的通知》（江府〔2019〕40号）

　　三、主要内容

　　《经办规程》共十章四十三条。第一章为总则，包括文件依据、适用范围、部门工作职责和医疗救助基金相关要求等内容。第二章为医疗救助对象的核定，包括收入型医疗救助对象认定和参保手续，以及支出型医疗救助对象认定办法和流程等内容。第三章为医疗救助待遇核发，包括救助待遇标准等内容。第四章为医疗救助“一站式”结算，包括医疗救助与本市和异地定点医院的结算流程等内容。第五章为医疗救助费用零星报销，包括零星报销需提供的材料和操作流程等内容。第六章为基金财务管理，包括救助基金划拨和管理等内容。第七章为信息系统应用与维护，包括数据信息对接和系统维护等内容。第八章为监督管理，包括不予支付情形和法律责任等内容。第九章为档案管理和统计分析，包括医疗救助经办业务相关资料存档、保管和数据统计分析等内容。第十章为附则，包括生效时间和实施要求等内容。

　　（一）主要特点

　　一是统一适用范围。本规程适用于全市各级医保经办机构和镇人民政府（街道办事处）办理医疗救助业务的活动，统一全市医疗救助业务活动。

　　二是统一救助对象认定办法和待遇核发。本规程进一步明确收入型医疗救助对象认定和支出型医疗救助对象认定办法和流程。统一全市医疗救助对象参保手续和救助待遇标准。

　　三是统一医疗救助“一站式”结算和零星报销费用结算。进一步明确医疗救助经办业务中“一站式”结算工作和零星报销等其他医疗救助经办业务的职能部门和办理流程。

　　四是统一医疗救助财务结算和管理。统一医疗救助“一站式”结算财务拨付流程和建立医疗救助基金专账核算制度、建立市级医疗救助基金统筹制度以及建立医疗救助预付款制度。

　　（二）对江府〔2019〕40号文相关条款进行补充

　　一是进一步明确收入型救助对象医疗救助待遇享受开始时间。收入型救助对象从民政、扶贫部门身份批准之日的次月1日起开始享受医疗救助待遇，从身份退出之日的次月1日起停止享受医疗救助待遇。

　　二是进一步明确支出型救助对象的医疗费用救助范围。支出型救助对象的住院和门诊特定病种医疗费用纳入医疗救助范围，按规定享受医疗救助待遇。普通门诊费用不纳入医疗救助范围，由个人负担。

　　三是进一步明晰社会指定医疗捐赠的核减办法。社会指定医疗捐赠费用优先核减救助对象个人承担的自费医疗费用部分，并在减免后再行与其家庭年可支配总收入比较。

　　四是进一步完善二次救助政策。共同生活的家庭成员年度内救助后自付医疗费用合并计算是指纳入二次医疗救助的自负医疗费用可以合并计算，合并计算后超过2000元以上的部分，给予二次医疗救助，2000元（含）以下的部分不纳入二次医疗救助范围。共同生活的家庭成员二次医疗救助年度最高救助限额不合并计算，即每个家庭成员每人每年的二次医疗救助年度累计最高救助限额为3万元。

　　五是明确救助对象办理零星报销资料。收入型医疗救助对象未能进行医疗救助费用“一站式”直接结算的，救助对象向属地医保经办机构申请医疗救助零星报销。基本医疗保险（含大病保险）零星报销按照基本医疗保险有关规定办理后，提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、基本医疗保险（含大病保险）报销后的结算单（若无结算单的，申请人应当提供能够证明合规医疗费用的有效凭证，如收费收据、当次收费汇总清单、出院小结等资料）和《江门市医疗救助零星报销申请表》再申请办理医疗救助费用零星报销手续。

　　六是明确异地参保的救助对象救助待遇核算办法。对参加异地基本医疗保险的救助对象，按参保地基本医疗保险规定结算后的个人支付医疗费用核算其医疗救助待遇。

　　（三）巩固脱贫攻坚成果，防止返贫致贫。继续帮扶原建档立卡贫困人员，从2021年1月起按照我市基本医疗保险、大病保险、医疗救助的规定予以保障，其符合医疗救助范围的医疗费用统一按照80%的比例给予救助，医疗救助年度最高救助限额为8万元。二次救助按江府〔2019〕40号的规定执行，即年度内救助后自负医疗费用超过2000元以上的，给予其自负医疗费用80%的二次救助，年度最高救助限额为3万元。

　　四、《经办规程》实施时间和有效期。《经办规程》从2021年6月1日起实施，有效期5年。

　　江门市医疗保障局

　　2021年4月

   （联系方式：待遇保障科，联系电话：3992978）

   文件链接：江门市医疗保障局关于印发《江门市医疗救助经办业务管理规程》的通知

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