《江门市医疗保障局关于调整江门市基本医疗保险门诊特定病种待遇的通知》解读文本

原文文本：江门市医疗保障局关于调整江门市基本医疗保险门诊特定病种待遇的通知

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图解：《江门市医疗保障局关于调整江门市基本医疗保险门诊特定病种待遇的通知》

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《江门市医疗保障局关于调整江门市基本医疗保险门诊特定病种待遇的通知》解读文本

　　根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）规定，结合我市实际，制定并印发了《江门市医疗保障局关于调整江门市基本医疗保险门诊特定病种待遇的通知》（江医保发〔2020〕111号）（以下简称《通知》），有关情况解读如下：

　　一、制定依据

　　1.广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知（粤医保规〔2020〕4号）

　　2.江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知（江府办〔2017〕47号）

　　3.江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于印发江门市基本医疗保险特定病种认定标准的通知（江人社发〔2018〕203号）

　　4.转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导通知的通知（江医保发〔2019〕93号）

　　5.关于公布2020年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准的通知（江医保发[2019]114号）

　　二、病种变化

　　1.继续执行原已开展的门特待遇。我市执行全省统一的门特范围，原已开展但不在省规定范围内的门特按原待遇标准执行。已开展同时也在省规定范围内的门特继续按原待遇标准执行，保障参保人待遇不受影响。

　　2.新增18种门诊特定病种。根据《广东省门诊特定病种范围》，将耐多药肺结核、肺动脉高压纳入二类特定病种类别；骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化纳入三类特定病种类别；将C型尼曼匹克病、克罗恩病、多发性硬化、强直性脊柱炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、脉络膜新生血管、慢性心功能不全、支气管哮喘、银屑病、溃疡性结肠炎、肢端肥大症、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗纳入四类特定病种类别。

　　3.修改部分门诊特定病种名称。为与省门诊特定病种名称保持一致，修改我市原已开展的门诊特定病种名称。

　　（1）“造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）”修改为“造血干细胞移植后抗排异治疗”；

　　（2）“慢性肾功能不全（不需透析）”修改为“慢性肾功能不全（非透析治疗）”；

　　（3）“恶性肿瘤（非放疗化疗期间）”修改为“恶性肿瘤（非放疗化疗）；

　　（4）“肺结核活动期间”修改为“活动性肺结核”；

　　（5）“脑血管疾病后遗症（脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）”修改为“脑血管疾病后遗症”；

　　（6）“珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外）”修改为“地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）”；

　　（7）“慢性阻塞性肺气肿”修改为“慢性阻塞性肺疾病”；

　　（8）“肝硬化”修改为“肝硬化（失代偿期）”。

　　4.拆分部分特定病种。为与省门诊特定病种名称保持一致，拆分部分我市目前已开展的特定病种。

　　（1）“重性精神疾病”拆分为“精神分裂症”、“分裂情感性障碍”、“持久的妄想性障碍（偏执性精神病）”、“双相（情感）障碍”、“癫痫所致精神障碍”、“精神发育迟滞伴发精神障碍”6个门诊特定病种；

　　（2）“恶性肿瘤（放疗、化疗期间）”拆分为“恶性肿瘤(放疗)”、“恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)”2个门诊特定病种；

　　（3）“慢性肾功能不全（需透析）”拆分为“慢性肾功能不全（血透治疗）”、“慢性肾功能不全（腹透治疗）”2个门诊特定病种；

　　（4）“器官移植抗排异”拆分为“肾脏移植手术后抗排异治疗”“心脏移植手术后抗排异治疗”、“肝脏移植手术后抗排异治疗”、“肺脏移植手术后抗排异治疗”和“其他器官移植抗排异”5个门诊特定病种；

　　（5）“慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）”拆分为“慢性乙型肝炎”和“丙型肝炎（HCV RNA阳性）” 2个门诊特定病种。

　　5.合并部分特定病种。“高血压（Ⅱ期以上）” 和“高血压（Ⅱ期以上除外）”合并为“高血压病”。

　　6.保留我市已开展的门诊特定病种。继续开展重型β地中海贫血、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）、精神病（重性精神疾病除外）、儿童孤独症4种门诊特定病种但不在省规定的门特病种范围的特定病种，并保留原来待遇不变。

　　7.根据医疗机构和社会公众意见，删除“慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）”特定病种，按省的范围合并为“丙型肝炎（HCV RNA阳性）”，纳入二类特定病种类别。

　　三、待遇保障

　　1.稳步提升门诊特定待遇水平。将城乡居民医保门特一级及以下定点医疗机构基金支付比例有原来的60%提高至70%，其他定点医疗机构股和非定点医疗机构基金支付比例保持不变。职工医保门特待遇标准不变。

　　2.调整门特支付限额。彻落实国家和省关于慢性病用药“长处方”相关规定，保障参保人的用药需求，将城乡居民医保门特月度限额调整为季度限额，职工医保门特月度限额调整为季度限额。

　　四、服务管理

　　明确门诊特定病种的申请流程。符合门特条件的参保人可在定点医疗机构提出申请并填写《江门市基本医疗保险门诊特定病种专用证登记表》，经医疗机构相关科室确认盖章，录入医保信息系统登记确认后即可享受相应待遇，不需要再持资料到社保（医保）经办机构办理江门市基本医疗保险门诊特定病种专用证。

　　五、实施时间

　　《通知》自2021年1月1日实施，有效期3年。

　　1.2021年1月1日至6月30日期间，我市居民医保原有门诊特定病种类别、特定病种范围和基金支付限额继续按江医保发〔2019〕114号规定执行，二类、三类和四类特定病种本市一级及以下定点医疗机构基金支付提高至70%。新增病种按江医保发〔2020〕111号规定的对应基金支付限额和基金支付比例执行。

　　2.2021年1月1日至6月30日期间，我市职工医保原有门诊特定病种待遇标准继续按江医保发〔2019〕114号执行（其中“高血压Ⅱ期以上”和“糖尿病”按原累计基金支付限额的三倍执行，其他病种的累计基金支付限额不变）。新增病种按江医保发〔2020〕111号规定的对应基金支付限额和基金支付比例执行。

　　3.从2021年7月1日起所有门诊特定病种统一按江医保发〔2020〕111号待遇标准执行。