文字解读《江门市医疗救助办法》

《江门市医疗救助办法》解读文本

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一、修订背景和必要性

2017年12月20日，市政府印发了《江门市医疗救助暂行办法》（江府〔2017〕26号），自2018年1月20日起施行，有效期为三年。医疗救助原为县级统筹，江府〔2017〕26号作为市级指导文件，明确各市（区）政府可在遵从江府〔2017〕26号的基础上，结合当地实际，自行制定相关待遇标准和实施细则。

市医保局根据机构改革精神和省对建立医疗救助市级统筹的要求，于2019年对江府〔2017〕26号进行了修订，形成《江门市医疗救助办法》（以下简称《办法》），《办法》自2020年1月1日起施行，有效期为5年，原江府〔2017〕26号同时废止。具体修订背景和原因如下：

（一）机构改革工作要求。市医保局自2019年1月起新组建成立，根据机构改革方案精神，承接了原来由民政部门承担的医疗救助职能，由市医保局拟订医疗救助方面规范性文件和管理办法并组织实施。按照《江门市涉及机构改革的地方性法规政府规章规范性文件清理工作方案》（江府办函〔2019〕70号）要求，涉及机构改革职能划转的市有关单位要根据《江门市机构改革方案》，按照“谁实施，谁清理”的原则，对本单位负责实施的规范性文件进行清理。

（二）省对医疗救助市级统筹的要求。根据《关于印发广东省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018－2020年）的通知》（粤医保发〔2018〕4号）和省医保局等8部门《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）要求，2019年底前，各地级以上市要建立市级医疗救助基金统筹制度。市医保局按照省的要求，为逐步实现医疗救助市级统筹，统一全市医疗救助待遇水平，实现“同城同等待遇”，推进基本公共服务均等化工作目标的落实。按照就高原则，结合医疗救助基金收支情况，对江府〔2017〕26号进行修订，形成我市医疗救助市级统筹方案。

二、修订依据

（一）《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）。

（二）《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国发办〔2015〕30号）。

（三）《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）。

（四）《广东省城乡医疗救助基金管理办法》（粤财社〔2015〕26号）。

（五）《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）。

三、《办法》的主要内容及适用范围

修订后的《办法》包括“总则”、“救助对象”、“救助方式和标准”、“申请、审核和审批”、“资金筹措、管理和支出”、“医疗救助管理”、“社会力量参与”、“法律责任”、“附则”九章共四十条。

《办法》适用范围为我市行政区域内医疗救助管理工作。医疗救助是指对医疗救助对象参加我市基本医疗保险（含一档和二档）给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（含部分支付项目个人支付部分、起付标准，不含自费费用），给予适当比例补助，帮助困难群众获得基本医疗服务。其中，医疗救助对象包括本市户籍收入型贫困医疗救助对象和支出型贫困医疗救助对象等。

四、主要变化

与江府〔2017〕26号相比，主要修改和明确的内容如下：

（一）根据机构改革理顺相关部门职能。一是将原来由民政部门承担的医疗救助待遇支付和基金管理工作调整为由医疗保障部门或医疗保障经办机构承担。医疗保障部门负责医疗救助的统筹实施和基金管理，制定待遇标准和管理办法，落实救助对象的医疗救助待遇保障。医疗保障经办机构负责医疗救助具体经办工作。二是民政部门负责做好最低生活保障对象、特困供养人员、低收入家庭成员的救助身份审核工作，做好因病致贫家庭重病患者的家庭经济状况信息化核对并出具核对报告。三是根据医疗救助“一站式”结算工作要求，增加政务服务数据管理、扶贫、残联部门协助做好相关配合工作。同时，扶贫部门负责做好精准扶贫重点帮扶对象的救助身份审核工作。四是各镇人民政府（街道办事处）负责本辖区救助对象医疗救助申请的受理、调查、审核、上报工作，公示医疗救助申请人名单及调查核实结果，由其汇总上报至属地职能部门。

（二）根据市级统筹要求统一全市待遇标准。原医疗救助为县级统筹，各市（区）制定的待遇标准并不完全一致，根据省关于建立市级统筹制度的要求，将全市待遇标准按照“就高原则”，并结合医疗救助基金使用率情况进行了统一调整。具体为：最低生活保障家庭成员的医疗救助统一按照90%的比例给予救助，年度最高救助限额为10万元。特困供养人员的医疗救助统一按照100%的比例给予救助，年度最高救助限额为12万元。低收入家庭成员的医疗救助统一按照80%的比例执行，因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员的医疗救助统一按照70%的比例执行，医疗救助年度最高救助限额统一为8万元。

（三）关于医疗救助基金管理方面的说明。根据《广东省城乡医疗救助基金管理办法》（粤财社〔2015〕26号）规定，城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。县级财政部门将原来在社保基金专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”进行合并，建立“城乡医疗救助基金专账”，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）也明确要按照粤财社〔2015〕26号文规定，建立医疗救助基金专项核算制度，将各级财政公共预算、彩票公益金和社会各界捐助等安排和筹集的医疗救助资金划入社会保障基金财政专户，医疗救助基金按基金要求管理，实行分账独立核算、专款专用。因此，《办法》规定，各级医疗保障、财政部门联合建立城乡医疗救助基金专账，用于办理资金的汇集、核拨、支付和发放等业务。各级医疗保障、财政部门应当严格执行国家和省的规定，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

（四）完善因病致贫家庭重病患者等支出型贫困医疗救助对象的审核审批办法。参照《广东省最低生活保障制度实施办法》（省政府第262号令），《办法》中“申请、审核和审批”部分提供的证明材料新增“申请医疗救助家庭经济状况查询核对委托书”，并按规定进一步理顺申请、审核和审批流程。

（五）明确范围内医疗费用的定义。为确保待遇不降低，按照部分市（区）原来的做法，范围内的医疗费用含部分支付项目个人支付部分、起付标准，不含自费费用。以后省有明确的新规定按省规定执行。同时，在《办法》中，范围内的医疗费用和限定医疗费用、合规医疗费用按同一定义理解。

（六）明确对有关条款的解释。部分条款暂不进行修改，明确解释如下：一是精准扶贫重点帮扶对象享受待遇的问题。精准扶贫重点帮扶对象若同时为其他身份医疗救助对象，按江人社发〔2018〕567号文规定，先享受医疗救助待遇后再享受精准扶贫待遇。二是0—14周岁（含14周岁）儿童治疗急性白血病和先天性心脏病享受待遇的问题。文件无明确最高限额按无最高限额执行。该条款是对该类儿童的单独规定，若不是其他医疗救助对象，只要符合“参加基本医疗保险的0—14周岁（含14周岁）儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的限定医疗费用”条件，可享受本条待遇。如果是多重身份，建议按医疗救助待遇标准执行，享受医疗救助待遇后，不再享受本条待遇。根据《关于开展提高城乡儿童重大疾病保障水平工作的通知》（粤人社函〔2014〕287号）规定，其他地区可根据本地区的实际情况参照执行。因此，暂不按试点地区待遇标准（开展试点工作的统筹地区，城乡参保儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，城乡医疗救助基金补助20%）修改，本条暂不作修改。另外，“城乡医疗救助基金救助20%”是指总的限定医疗费用（总范围内医疗费用）由医疗救助基金报销20%，而不是经医保报销后剩余范围内医疗费用的20%。