关于做好我市基本医疗保险管理工作的通知

各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、社会保险基金管理局：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号，以下简称《城乡医保暂行办法》）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号，以下简称《职工医保市级统筹方案》）的有关规定，为做好我市基本医疗保险管理工作，现将有关事项通知如下：

一、规范定点医疗机构和定点零售药店的审核确定工作。

（一）确定审核机构

各市、区人力资源社会保障部门要根据《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（江人社发〔2010〕726号）和《关于印发江门市基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知》（江人社发〔2010〕731号）规定，结合当地实际，确定定点医疗机构和定点零售药店的审核机构（以下简称定点审核机构），各市、区也可通过授权委托当地社会保险经办机构作为定点审核机构。请各市、区于2011年4月22日前将定点审核机构的名称和负责人、联系人报送我局医疗与生育保险科备案。

（二）规范审核流程

各市、区定点审核机构要依据《江门市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店确定工作流程》（详见附件一）做好定点医疗机构和定点零售药店的确定工作。对申请的医疗机构和零售药店采取小组讨论方式进行最后确定。确定为定点机构后，各市、区社会保险经办机构应及时与其签订《江门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》或《江门市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，实行协议管理。

二、贯彻落实退休人员过渡性医疗保险补偿费相关规定。

（一）办理过渡性医疗保险补偿费的退休人员范围

1.达到法定退休年龄的江门市户籍城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人（不含从未参加过城镇职工基本医疗保险的城乡居民）；

2.在江门市按月领取退休金的非江门市户籍参保人。

以上参保人职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计不足20年的，可办理过渡医疗保险补偿费补足差额缴费年限手续。

（二）明确困难退休人员按月代扣代缴工作流程

各市、区要加强与地税部门沟通协调，统一按《退休人员按月在养老金中代扣代缴职工基本医疗保险过渡性医疗保险补偿费的操作流程》（详见附件二）切实做好退休人员按月在养老金中代扣代缴职工基本医疗保险过渡性医疗保险补偿费参保管理工作，维护参保人利益和社会稳定，确保新旧职工医保顺利衔接。

三、明确城乡居民基本医疗保险中途参保人员经办流程。

根据《城乡医保暂行办法》的规定，新生儿、就业转失业人员和非本地户籍转学学生等三类人群可以年度中途参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）。各市、区要按照城乡医保中途参保流程（详见附件三），做好城乡医保中途参保人员的参保工作。

四、进一步贯彻落实基本医疗保险制度的工作要求。

我市城乡医保一体化和基本医疗保险市级统筹已全面实施，各市、区要进一步贯彻落实我市基本医疗保险制度，确保普通门诊统筹顺利开展，加强对定点医疗机构管理。对推进基本医疗保险制度中遇到的突出问题，加强研究，并及时向当地政府和市人力资源社会保障局反映，进一步加强沟通协调，采取有力措施解决突出问题，共同推进我市医保新制度全面实施。

附件:一、江门市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店确定工作流程

二、退休人员代扣代缴职工基本医疗保险过渡性医疗保险补偿费的工作流程

三、江门市城乡居民基本医疗保险中途参保工作流程

二〇一一年四月八日 

附件一：

江门市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店确定工作流程

根据《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（江人社发〔2010〕726号）和《关于印发江门市基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知》（江人社发〔2010〕731号）的规定，为进一步规范定点医疗机构和定点零售药店确定工作，结合我市实际，制定以下工作流程。

一、受理申请资料

各市、区定点医疗机构和定点零售药店的审核机构（以下简称审核机构）认真核查申请资料，包括医疗机构或零售药店提交《江门市基本医疗保险定点医疗机构申请书》或《江门市基本医疗保险定点零售药店申请书》（详见附件1或附件2）、相关资料原件和复印件，收齐申请单位的完备资料后，收取资料复印件退回原件，填写《申请受理回执》（详见附件3或附件4）。若资料不完备的，现场告知申请单位需补充的资料，由申请人补齐相关资料后重新申请。

二、实地核查

（一）确定审核人员

对申请资料完备的医疗机构或零售药店，审核机构汇总填写《江门市基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）申请基本情况一览表》（详见附件5），并在接受申请之日起15个工作日内组织审核人员进行实地核查。

（二）实地核查内容

进行实地核查具体内容如下：

1.医疗机构：

（1）执业许可证正本及副本的原件及复印件；

（2）大型医疗仪器设备（含名称、规格、数量、价格）；

（3）在职人员情况（医、护、药工作人员的身份证以及提供执业资格证书）以及抽查现场诊疗情况；

（4）前两年财务年报表或相关资料原件；即时打印《门诊收费清单》、《药品收费清单》；

（5）食品药品监督管理部门和卫生部门检查合格的药库药房的规范管理证明材料以及现场管理情况；

（6）建立医疗保险结算管理系统情况；

（7）卫生部门确认的医疗管理服务等级评定证明材料原件。

2.零售药店：

（1）《药品经营许可证》原件及复印件；

（2）《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件；

（3）《工商营业执照》原件及复印件；

（4）药学人员情况（包括身份证、人员类别、职称、药学人员的资格证书）、工资签收表以及工作时间表；

（5）在职人员需提供有效的劳动合同及参加社会保险的完税证（聘请退休人员要提供聘书和药学技术人员登记备案受理凭证），法人代表需提供参加社会保险的完税证；

（6）即时打印药品销售清单样式、结算清单样式，抽查药品进货情况，销售进口药品须有相关证明；

（7）营业场所面积和布局，夜间售药标志及售药窗口，检查24小时售药牌及门铃，并提供使用营业场所的合法依据。

（三）实地核查程序

审核人员应在核查前通知核查单位。核查后填写《现场核查情况记录表》一式两份（详见附件6）。对核查通过的医疗机构或零售药店应现场告知；核查不通过的，现场告知不合格原因，并退回申请资料。

（四）核查管理规定

对提供虚构、篡改材料的医疗机构或零售药店，一经核实，直接责任的医疗机构及所属其它分支机构、延伸机构6个月内不可申请定点医疗机构资格，零售药店一年内不可申请定点零售药店资格。

三、审核公布和签定协议

（一）审核确定

核查通过的医疗机构或零售药店，由审核人员整理《定点医疗机构核查初审情况汇总表》或《定点零售药店核查初审情况汇总表》（详见附件7），提交审核机构进行小组讨论，确定医疗机构或零售药店的定点资格，发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书和标牌。

（二）协议管理

经审核机构确定的定点机构应及时与当地社会保险经办机构签订服务协议。各级社会保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理。

（三）公布结果

定点资格确定后，审核机构填写《江门市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单》（详见附件8）报江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）向社会公布。

五、日常监管，年度考评

各市、区人力资源和社会保障部门（审核机构或社会保险经办机构）不定期对定点医疗机构和定点零售药店进行日常检查。市人力资源社会保障局会同各市、区组织对定点医疗机构和定点零售药店实行年度考评。

附件：1、江门市基本医疗保险定点医疗机构申请书

2、江门市基本医疗保险定点零售药店申请书

3、江门市基本医疗保险定点医疗机构申请回执

4、江门市基本医疗保险定点零售药店申请回执

5、江门市基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）申请登记表

6、江门市基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）现场核查情况记录表

7、江门市基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）初审情况汇总表

8、江门市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单

附件1：

 江门市基本医疗保险

 定点医疗机构申请书

申请单位：              

申请时间：                 

江门市人力资源和社会保障局统一印制

填  写  说  明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由当地人力资源和社会保障部门负责填写。

四、医疗机构向当地人力资源和社会保障部门提交申请书时，要附加以下材料：

（一）执业许可证正本及副本的原件及复印件；

（二）大型医疗仪器设备清单（含名称、规格、数量、价格）；

（三）前两年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院人数、出院者住院时间、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）在职人员名册（医、护、药工作人员提供执业资格证书复印件）以及参加社会保险情况的资料；

（五）前两年财务年报表或相关资料（复印件）；

（六）食品药品监督管理部门和卫生部门检查合格的药库药房的规范管理证明材料；

（七）建立医疗保险结算管理系统的相关资料；

（八）卫生部门确认的医疗管理服务等级评定证明材料；

（九）人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

附件2：

江门市基本医疗保险

 定点零售药店申请书

申请单位：              

申请时间：                 

江门市人力资源和社会保障局统一印制

填  写  说  明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由当地人力资源和社会保障部门负责填写。

四、零售药店向当地人力资源和社会保障部门提交申请书时，要附加以下材料：

（一）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《工商营业执照》的原件及复印件；

（二） 药学人员的人员名册（包括参保号、姓名、性别、年龄、人员类别、职称、进入本单位工作时间）、工资签收表以及工作时间表；指定医保专门负责人资料及联系电话；药学人员的资格证书复印件；

（三） 在职人员需提供有效的劳动合同及参加社会保险的复印件（聘请退休人员要提供聘书复印件和药学技术人员登记备案受理凭证），法人代表需提供参加社会保险的复印件；

（四）经营一年以上的单位，需提供上一年度财务年报表或相关资料（复印件）；经营三个月以上不到一年的，需提供最近三个月的经营情况报表；

（五） 药品收费清单样式，经营的所有药品目录；

（六） 不小于规定面积的营业场所平面布局图，并提供使用营业场所的合法依据；

（七）人力资源和社会保障部门规定的其他资料。

附件3：

江门市基本医疗保险定点医疗机构申请回执

医院      年   月   日交来申请资料已收到（详见资料明细表），我科将在收到完整资料之日起的十五个工作日内到申请医院进行现场核查。

资料明细表

回执签收人：                   联系电话：

经办人：

经办部门：                       联系电话：

签收时间：     年  月  日

说明：1.此回执仅作申请定点医疗机构资料的收退凭证，不作其他用途。

2.此回执一式两份，分别由申请人和经办部门保存。

附件4：

江门市基本医疗保险定点零售药店申请回执

药店      年   月   日交来申请资料已收到（详见资料明细表），我科将在收到完整资料之日起的十五个工作日内到申请药店进行现场核查。

资料明细表

回执签收人：                   联系电话：

经办人：

经办部门：                       联系电话：

签收时间：     年  月  日

说明：1.此回执仅作申请定点零售药店资料的收退凭证，不作其他用途。

2.此回执一式两份，分别由申请人和经办部门保存。

附件5：

江门市基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）申请基本情况一览表

附件6：

江门市基本医疗保险定点医疗机构

（定点零售药店）现场核查情况记录表

附件7：

附件8：

江门市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单

填报单位： （盖章）                                        填报日期：

填报人：                       联系电话：                   审核人：

填表说明：

1.填报的医疗机构需符合《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》的规定。

2.填报的零售药店需符合《关于印发江门市基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知》的规定。