江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法的通知

江人社发〔2010〕726号

各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江门市人力资源和社会保障局

二〇一〇年十一月十七日

江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条  为加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障部门确定，为基本医疗保险参保人（以下简称参保人）提供医疗服务的医疗机构。

第三条  定点医疗机构审查和确定的原则：总体规划，布局合理，方便参保人就医，便于监督管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置；提高医疗卫生资源的利用效率；合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

第四条  定点医疗机构适用范围：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所（站）；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经批准开办的社区卫生服务机构。

第五条  定点医疗机构应具备以下条件；

（一）经卫生行政管理部门批准发给有效的《医疗机构执业许可证》，及经军队主管部门批准具有对外服务资格；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构设置基本标准；

（四）遵守国家和省、市有关医疗服务管理、药品管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务及药品管理制度；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（六）严格执行基本医疗保险有关政策规定，加强组织基本医疗保险有关政策规定的内部培训。建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，二级以上（含二级）定点医疗机构应指定专门的科室、其他医疗机构应指定专人，明确责任科室或责任人进行基本医疗保险管理。同时，按江门市社会保障信息系统建设的有关要求，建立医疗保险结算管理系统，配备必要的管理人员和设备。

（七）必须配备保障药品储存要求的设施设备，药品管理必须达到药库药房的规范管理要求。

第六条  愿意承担江门市基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向当地人力资源和社会保障部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证正本及副本的复印件；

（二）大型医疗仪器设备清单（含名称、规格、数量、价格）；

（三）前两年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院人数、出院者住院时间、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）在职人员名册（医、护、药工作人员提供执业资格证书复印件）以及参加社会保险情况的资料；

（五）前两年财务年报表或相关资料（复印件）；

（六）食品药品监督管理部门和卫生部门检查合格的药库药房的规范管理证明材料；

（七）建立医疗保险结算管理系统的相关资料；

（八）卫生部门确认的医疗管理服务等级评定证明材料；

（九）人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

第七条  医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，需另行申请定点医疗机构资格。

 第八条  医疗机构有下列情形之一的，自人力资源和社会保障部门确认之日起6个月内，直接责任的医疗机构及所属其它分支机构、延伸机构，不可申请定点医疗机构资格：

（一）采取虚构、篡改等不正当手段报送申请材料的；

（二）因违反基本医疗保险规定而被取消定点医疗机构资格的。

第九条 当地人力资源和社会保障部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行核查。合格的发给定点医疗机构资格证书和标牌，并由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）统一向社会公布，其中定点医疗机构起付线标准和报销比例的级别依据各定点医疗机构按卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》或《广东省医院等级标准与评价细则》确定的等级进行公布。

第十条  社会保险经办机构通过签订服务协议的形式，对定点医疗机构实行协议管理。社会保险经办机构与定点医疗机构所签订的服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审查与控制、违约责任、服务协议的中止或终止条件等内容，明确双方的责任、权利和义务。服务协议有效期为一年，期间有新增约定事项的，通过补充服务协议予以明确。一方违反服务协议，则另一方有权解除服务协议，但须提前1个月通知对方和有关参保人。服务协议有效期满前30日内，由社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签事宜。服务协议期满未办理续签手续的，服务协议自动终止。

第十一条  参保人应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

定点医疗机构应按全市医保实时结算的有关规定为全市的参保人提供定点医疗服务。

第十二条  定点医疗机构对全市参保人就医所发生的医疗费用要按各市、区单独建账，并按照基本医疗保险规定的要求实时、准确地提供各市、区基本医疗保险参保人医疗费用发生的情况及有关信息，与所在地社会保险经办机构进行结算。

各市、区社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人医疗费用的检查和审核。定点医疗机构必须提供审核与基本医疗保险费用有关的全部诊治资料及收费明细清单（含计算机数据）等。

第十三条  定点医疗机构的住院管理应符合以下规定：

（一）定点医疗机构要做好参保人的住院医疗服务：严格掌握住院标准，经核对参保人身份确认无误后，方可按有关规定办理医保住院的有关手续；

（二）定点医疗机构有责任杜绝冒名顶替、挂床住院、分解住院、虚假病历、叠床住院等违规现象发生，若上述违规行为经社会保险经办机构核实的，其医疗费用，医疗保险基金不予支付；

（三）建立住院床位备案制度和请假制度；

（四）接受各级人力资源和社会保障局和社会保险经办机构对基本医疗保险法律法规、政策规定的执行情况以及定点医疗服务质量等方面的检查和监督。

第十四条  社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合基本医疗保险规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第十五条  定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、法人代表、执业地点、执业范围和医院等级的，应在批准变更后的30日内向当地人力资源和社会保障部门办理变更手续。如不办理或逾期办理变更的，期间参保人就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条  建立和完善定点医疗机构医疗服务质量年度考评制度。各级人力资源和社会保障部门会同卫生、药监、物价、财政等有关部门加强对定点医疗机构服务、收费和管理标准等的监督检查。对考评不合格或违反规定的定点医疗机构，人力资源和社会保障部门可视情况提出限期整改，通报批评，直至取消其定点资格。 

第十七条  定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由市人力资源社会保障局统一印制。

第十八条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第十九条  本办法自2011年1月1日起施行。《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（江人社〔2010〕422号）同时废止。