江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局 江门市网络信息统筹局 江门市社会保险基金管理局关于推进医保医院实现大数据联网的意见

各市（区）人力资源社会保障（社会事务）局、卫生计生局、社保局，各有关定点医疗机构：

为充分整合我市医疗保险、卫生健康数据资源，促进医保、医院大数据融合共享、开放应用，进一步加强对医疗保险基金监管领域的数据分析，更好地发挥医保在医改中的基础性作用、医保对医疗服务行为的外部监督作用，根据《广东省人民政府关于印发广东省卫生与健康“十三五”规划的通知》（粤府〔2017〕28号）、《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》（粤府〔2017〕32号）、《广东省人民政府办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的实施意见》（粤府办〔2017〕12号）、《江门市人民政府办公室关于印发江门市加强基层医疗卫生服务能力建设实施方案的通知》（江府办〔2017〕22号）等文件精神，现结合我市实际，提出如下意见：

一、工作目标

到2017年底，建设共享开放的医保大数据应用基础体系，基本实现住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据互联共享。

建设江门市区域卫生计生信息平台（以下简称市区域卫生平台），构建医保、医院“大数据”共享平台，实现多部门机构大数据信息全面互联共享，提升医保实时结算效率和风险可控。

二、工作内容

（一）实现医保医院大数据联网。进一步完善医保结算管理系统，构建医保、医院“大数据”共享平台。以卫生计生委《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》和人力资源社会保障部《社会保障（个人）卡规范》、《社会保险系统数据标准》为标准，实时通过定点医疗机构采集或通过市区域卫生平台提取住院病人信息（病案首页）、住院病人诊断信息、住院病人手术信息、住院病人产科分娩婴儿信息、肿瘤专科病人治疗记录信息、住院病人出院小结（出院记录）、检查检验报告单、门诊电子处方和医生信息等数据，构建医保、医院“大数据”，通过“大数据”平台综合分析整理，实现人社、卫计、社保、医疗机构、药店药房等数据互联共享，为参保人提供线上线下、就地就近查询就医购药服务。（市人力资源社会保障局、市社保局牵头，市卫生计生局、市网络信息统筹局、各定点医疗机构分别负责）

（二）提升医保实时结算效率。加快市区域卫生平台建设，在市区域卫生平台中实现“三医联动”，其中医保方面包括实现医保实时结算、医保风控。一是提升医保基金结算速度，将各医疗机构需进行医疗费用结算和资金划拨的业务数据集中整合到市区域卫生平台，实现与社保结算系统对接，优化医院直接对接社保系统结算流程，减少医院与社保系统的接口改造。二是实现对所有医院数据的集中收集和联网共享，解决政策调整时医院系统调整导致的瓶颈。在收集医院数据时，按国家（国际）标准进行数据整理。三是将医保信息管理系统的智能审核嵌入市区域卫生平台，实现事前预警（提醒）、事中审核、事后监督的全方位控制。同时整合医药、耗材等的采购招标数据，以及医疗收费数据、医保结算数据，实现“三医联动”和医保基金运行风险可控。（市卫生计生局、市社保局、市网络信息统筹局分别负责）

（三）发展智能医疗便民惠民服务。在建设市区域卫生平台的基础上，整合线上线下资源，建立“互联网＋健康医疗”服务、支付和信用、健康管理与促进体系。大力推进互联网健康咨询、网上预约分诊、移动支付、智能导诊、就诊全流程提醒和检查检验结果查询、随访跟踪、医疗行业及机构的满意度反馈等应用，形成规范、共享、互信、便捷的健康医疗服务流程，促进健康医疗服务质量的提升。推广网上医院、掌上医院、云医院等新型网络医院建设模式，发展互联网医院，推动生育登记网上办理。以居民电子健康档案为基础，整合居民健康管理及医疗信息资源，开展覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的电子健康信息服务。大力推进医保移动支付，结合网上办事大厅、手机ＡＰＰ、微信等手段，开展数据整合和信息共享，扩大社会保障卡在医保领域的应用，实现诊疗挂号、查询电子病历及健康档案、医疗费用直接结算等医疗服务“一卡通”。推进健康生活方式，鼓励居民激活电子健康档案、电子病历等应用，提高居民自我健康管理能力。（市卫生计生局牵头，市人力资源社会保障局、市网络信息统筹局、市社保局、各定点医疗机构分别负责）

三、保障措施

（一）加强组织领导。各责任单位要重视数据共享建设，主要负责同志要亲自部署工作，研究解决重大问题。按照省的文件精神，以及市委市政府关于我市“三医联动”和“医联体”建设工作分工的要求，明确工作目标和责任分工，加快开展工作。集中力量重点突破，协同推进基层医疗卫生服务能力建设。具体工作职责包括：

1.市人力资源社会保障局。牵头推进医保医院大数据建设，配合市社保局确定要求定点医疗机构上传的数据范围和标准。

2.市卫生计生局。协调和敦促各定点医疗机构按要求提供信息数据；牵头完成市区域卫生平台建设工作，实时采集定点医疗机构信息数据，按照依法、保密原则向各成员责任单位共享。

3.市网络信息统筹局。负责协调市区域卫生平台建设，统筹解决相关信息化建设经费，为医疗大数据平台建设和数据共享交换提供技术支持，并按规定权限向各成员单位开放共享定点医疗机构信息数据，确保数据安全。

4.市社保局。建设接收住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据的功能和数据接口，预留一定的存储空间存放数据信息；根据相关数据完善医疗保险业务和系统建设；对要求定点医疗机构上传的信息数据的范围和标准研究提出初步意见，其中住院病人信息（病案首页）数据标准按《关于填报住院病案首页数据的通知》（粤卫办函〔2015〕82号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）和《国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知》（国中医药办医政发〔2017〕1号）规定执行。

    5.各定点医疗机构。按要求提供数据信息，建设相应的数据接口和功能，系统开发经费按原途径解决；在市区域卫生平台建成前，将数据按要求上传至医保结算管理系统，实现数据联网共享；在市区域卫生平台建成后，使用市区域卫生平台准确录入相关数据，供各成员单位使用。

（二）加强统筹协调。各成员单位加强沟通协调，推进部门间系统互联互通、数据共享和业务协作。要建立政府领导、多方参与、资源共享、协同推进的工作格局，明确具体任务，确保各项措施落到实处。推动重点任务落实。各有关单位要密切配合、形成合力，加强对医保医院大数据应用发展的支持。

（三）加强安全保障。各成员单位加强数据安全管理，完善信息共享、业务协同及数据开放的身份认证和授权管理制度。采取必要的管理和技术手段，切实保护信息安全和个人隐私，加强数据库信息提供和应用等安全管理，建立数据资源使用全过程追溯和问责机制。

（四）加强政策宣传。加强医保医院大数据应用发展政策解读，大力宣传应用发展的重要意义和应用前景，积极回应社会关切，形成良好社会氛围。积极引导医疗卫生机构和社会力量开展形式多样的科普活动，宣传普及健康医保医院大数据应用知识，不断提升群众掌握相关应用的能力和水平，便于群众看病就医。

    四、工作步骤

按照先易后难、急用先行的原则，扎实推进信息化建设。

（一）市人力资源社会保障局牵头制定出台工作意见（2017年10月底前）。

（二）市社保局做好数据共享的基础硬件准备工作，安排适量的存储空间暂时收集和存放住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据信息（2017年11月底前）。

（三）市社保局提出需各定点医疗机构提供的住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据信息的内容和标准（2017年11月底前）。

（四）市网络信息统筹局将接收住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据的功能和数据接口的经费纳入市信息化建设经费计划（2017年12月底前）。

（五）市社保局建设接收住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据的功能和数据接口，确保医保结算管理系统可接收各定点医疗机构上传的住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据信息，实现医院、医保大数据联网（2017年12月底前）。

（六）各定点医疗机构按规定的数据格式标准将住院病人信息（病案首页）、住院病人出院小结（出院记录）数据信息上传至医保结算管理系统（2017年12月底前）。

（七）市卫生计生局监督和敦促各定点医疗机构落实医保医院数据共享工作（2017年12月底前）。

（八）市卫生计生局、市网络信息统筹局完成市区域卫生平台的建设，并实现定点医疗机构数据信息的上传和共享（2019年12月底前）。